Стивен Д.Шапиро
Краткий обзор
Введение:
В последние годы стали популярными фракционные радиочастотные (RF) аппараты, предназначенные для проведения процедур по омоложению кожи и предупреждению ее возрастных изменений, коррекции морщин, рубцов, общего ухода за лицом с минимальным восстановительным периодом и риском. Эти технологии были созданы в качестве альтернативы более агрессивным инвазивным процедурам, таким как лазерные аблятивные процедуры. Новейшая фракционная RF-технология Maximus, появившаяся на рынке — это технология VoluDerm™ (VO). Voluderm предполагает воздействие на дерму при помощи матрицы микроигл, которые проникают в кожу, стимулируя процесс заживления, обеспечивая естественное восстановление для повышения плотности дермы и ремоделирования кожи. Настоящая статья является кратким отчетом оценки безопасности и эффективности новой технологии VO для ремоделирования коллагена, уплотнения (увеличения объема) кожи и сокращения морщин.
Методы:
Субъекты исследования проходили VO-процедуры по различным эстетическим показаниям. Некоторые субъекты предварительно проходили процедуру радиочастотного воздействия Tripollar RF для образования тепла в дермальном слое и подготовки кожи к этапу лечения VO. Результаты: Фотографии, полученные в ходе исследования, показали увеличение объема мягких тканей (уплотнение кожи) и одновременное улучшение структуры кожи, а также сокращение морщин. Существенных негативных эффектов отмечено не было. Заключение: Voluderm — безопасная и эффективная микроигольчатая технология для уплотнения дермы (увеличения дермального объема) и коррекции морщин с минимальными болевыми ощущениями и восстановительным периодом.
Хотите приобрести косметологические аппараты? Переходите в каталог б/у аппаратов BiblioBeauty.
КЛЮЧЕВЫЕ СЛОВА: Voluderm; VASER; микроигольчатый RF; фракционная радиочастота; морщины; коллаген.
Сокращения:
RF — радиочастота
VO — Voluderm (радиочастотная мезотерапия)
HE — гибридая энергия
GAGs — Гликозаминогликаны (ГАГ)
IPL — интенсивный импульсный свет
CO2 — углекислый газ
Erbium YAG — эрбиевый алюминиево-иттриевый гранат
RFTZ — термальная зона RF
H&E — гематоксилин и эозин
Введение
Для омоложения кожи, коррекции морщин на лице, коррекции рубцов постакне и других дефектов кожи используется большое число нехирургических неинвазивных методов. В том числе неаблятивные лазеры, аппараты, основанные на использовании интенсивного импульсного света (IPL), радиочастотные технологии (RF), такие как bi-pollar и TriPollar. Эти технологии широко используются для различных показаний путем термического воздействия на кожу, приводящего к ремоделированию структуры коллагена, и считаются безопасными и дающими значительный клинический эффект [1-8]. Эффективность этих методов для различных процедур, в том числе для подтяжки кожи, лечения целлюлита, подтяжки овала лица и коррекции морщин была клинически и гистологически доказана.
Инвазивные процедуры для ремоделирования кожи проводятся с использованием аблятивных лазеров UltraPulse, таких как углекислотный (СО2) или эрбиевый YAG. Такие процедуры сопровождаются значительным восстановительным периодом, относительно высоким риском побочных эффектов [9-12], особенно при использовании у пациентов с темной и азиатской типами кожи.
Растущий спрос на новые процедуры, которые дают видимый клинический эффект при коротком восстановительном периоде и низком риске, привел к созданию фракционных лазеров [13-15].
Вместо обработки всей поверхности кожи на выбранном участке эти лазеры фракционно воздействуют на кожу путем создания матрицы микротермальных зон, оставляя интактными окружающие ткани, способствующие быстрому заживлению с минимальными осложнениями.
На рынке была представлена новая фракционная RF-система, предназначенная для контролируемого фракционного ремоделирования кожи путем воздействия матрицы из микроскопических RF-электродов, вступающих в контакт с поверхностью кожи [16, 17]. В дополнение к эпидермальному эффекту фракционные RF-системы позволяют воздействовать на дерму путем объемного нагрева, приводя к эффективному микроаблятивному ремоделированию кожи и изменению состояния возрастных и мимических морщин, рубцов постакне.
Эффективность фракционного RF-аппликатора (Matrix™ RF компании Syneron) при омоложении кожи и коррекции морщин была оценена Hruza и другими [16]. Гистологические результаты их исследований непосредственно после процедуры показали демаркировочные зоны абляции/коагуляции/некроза и субнекроза на глубине 450 мкм. Более высокие уровни энергии давали более глубокое проникновение.
Ученые пришли к выводу о безопасности, хорошей переносимости и эффективности, улучшении текстуры кожи и сокращении морщин при фракционном RF-ремоделировании кожи.
В другом исследовании была доказана клиническая эффективность радиочастотного метода TriFractional™ RF от Pollogen Ltd для микроаблятивного ремоделирования кожи при коррекции морщин [17]. RF-энергия подается через игольчатые электроды и большие электроды, окружающие игольчатую матрицу. Благодаря дизайну наконечника относительно высокая плотность RF-энергии формируется в ткани под каждым игольчатым электродом, что приводит к созданию микроскопического повреждения в эпидермисе в зоне непосредственного контакта с электродом, тогда как тепло проникает глубоко в дерму. Такой способ фракционной доставки энергии оставляет интактными зоны вокруг поврежденных микрозон, что дает возможность неповрежденным клеткам обеспечивать быстрое, более эффективное заживление микроран. Процедуры Trifractional служат для контролируемой эпидермальной микроабляции и параллельного дермального ремоделирования. Эта технология обеспечивает безопасное, легко переносимое и эффективное лечение морщин на лице и рубцов постакне.
Аппараты, основанные на технологии, использующей малоинвазивные биполярные микро- игольчатые RF-электроды, были также представлены на рынке и завоевали достойное место среди минимально инвазивных технологий коррекции морщин и дряблости кожи [18–20]. Исследования показали, что такие процедуры при сохранении интактности эпидермального слоя способствовали активным процессам ремоделирования в дерме, включая неоэластогенез и неоколлагеногенез.
Первая микроигольчатая технология с использованием гибридной энергии Hybrid Energy™ (HE) от Pollogen Ltd. предусматривает комбинацию RF и электрической энергии, поставляемых в дерму через микроиглы. В недавно опубликованной статье Boisnic и Branchet [21] приводится гистологический анализ образцов кожи, обработанных ex vivo при помощи гибридной энергии для оценки безопасности и эффективности метода. Эффект был подтвержден методом морфологической оценки и количественного анализа с использованием образцов коллагеновых волокон, эластина и гликозаминогликанов (ГАГ), показывающим в дополнение к оценке митотического индекса эпидермиса содержание гиалуроновой кислоты.
Гистологические результаты показали непосредственный и отсроченный эффект на эпидермальном и дермальном образцах при прямой корреляции между параметрами лечения и его эффективностью. Биохимический анализ показал значительное увеличение митатического индекса в эпидермисе, значительный уровень дермального коллагена и значительный рост ГАГ, главным образом основного ГАГ — гиалуроновой кислоты, что является типичным проявлением процессов заживления и восстановления. Технологии Voluderm и HE используют один и тот же микроигольчатый наконечник и уникальный RF-метод воздействия. Настоящее исследование было направлено на изучение безопасности и эффективности новой микроигольчатой технологии Voluderm самостоятельно и в сочетании с предварительным нагревом TriPollar для уплотнения, лечения дряблой кожи и коррекции морщин.
Материалы и методы
Аппарат Legend (Рисунок 1) от Pollogen — это новая платформа, состоящая из основного блока и четырех аппликаторов: нового VO-аппликатора и трех радиочастотных аппликаторов TriPollar RF.
VO-Аппликатор
Одноразовый наконечник подключается к VO-аппликатору (Рисунок 2). Наконечник оснащен 36 микроиглами, проникающими в кожу в месте соприкосновения с ней путем инновационного уникального метода, способствующего эффективному, упорядоченному и единообразному введению. Технология использует метод введения микроигл под воздействием RF, что позволяет сделать процедуру безопасной, эффективной и практически безболезненной. VO-аппликатор дает двойной эффект, воздействуя как на дерму, так и на эпидермис с акцентом на дермальные слои. Микрораны окружены интактными тканями, что способствует неоколлагенезу и обновлению кожи.
Аппликаторы TriPollar RF
В технологии TriPollar используют три и более электрода для неинвазивного воздействия радиочастотной энергии на кожу, возбуждая электромагнитное поле высокой плотности при малой потребляемой мощности. Электромагнитное поле высокой плотности между полюсами приводит к распространению тепла в дерме и подкожно-жировой клетчатке. Селективный сфокусированный нагрев кожи предназначен для стимуляции синтеза коллагена в дерме, способствует неинвазивному сокращению морщин. Безопасность и эффективность TriPollar-технологии в лечении морщин была ранее оценена при исследовании эффективности аппарата Apollo. Данные исследования показали, что процедуры, проведенные на аппаратах, основанных на технологии TriPollar, являются безопасным и эффективным неинвазивным способом улучшения состояния возрастных и мимических морщин. Аппарат Legend от Pollogen оснащен продвинутым сенсорным экраном с предустановленными параметрами. Программы низкого, среднего, высокого уровней лечения могут легко меняться во время процедуры в зависимости от особенностей пациента.
Клиническая оценка
Первичная оценка проводилась при лечении здоровых добровольцев с различными эстетическими показаниями, такими как сокращение морщин, выравнивание рельефа и омоложение кожи, контурирование лица и шеи. Все субъекты перед началом курса процедур подписывали информированное согласие. Стандартный протокол лечения предусматривал курс из пяти процедур, три из которых проводились один раз в неделю, две — с интервалом 2–3 недели.
Лицо перед процедурой тщательно очищалось и протиралось насухо. Процедура проводилась в соответствии с инструкциями, приведенными в Руководстве пользователя. Параметры VO-процедуры для каждого субъекта определялись в зависимости от выбранной зоны лечения и состояния кожи. VO-аппликатор размещался на коже вертикально со слабым давлением для оптимального контакта. Клинический опыт применения VO-аппликатора, полученный докторами Дерматологического центра Gardens, включал сочетанные процедуры с использованием TriPollar RF и микроигольчатого VO-методов. Во время первого визита, если пациент до этого не проходил процедуры радиочастотного лифтинга, процедура TriPollar RF и последующая VO-процедура проводились на низких параметрах, чтобы определить индивидуальную степень переносимости и реакцию кожи.
Если субъекты в прошлом проходили радиочастотные процедуры, то при предварительном разогреве тканей при помощи TriPollar RF средний уровень VO использовался при первых процедурах и высокий при последующих процедурах в зависимости от реакции кожи. Обычно непосредственно после процедуры наблюдалась легкая эритема и отек, достигавшие максимального уровня через 30 минут после окончания процедуры и сохранявшиеся в течение нескольких часов. Матрица из мелких корочек, соответствующая расположению микроигл на наконечнике, в некоторых случаях проявлялась через 1–2 дня после процедуры и сохранялась в течение 3–7 дней в зависимости от особенностей кожи и параметров лечения. Пациенты могли наносить макияж через один день после процедуры для маскировки микрокорочек в случае их появления. Субъектам рекомендовали воздерживаться от отшелушивании корочек и расчесывания зоны лечения, а также использовать солнцезащитные средства во избежание риска образования пигментации.
Результаты и обсуждение
Результаты VO-процедур показали значительное уплотнение дермы, сокращение морщин, в том числе носогубных складок, пероральных и периорбитальных морщин. Улучшение текстуры и состояния дряблой кожи в зоне шеи проявлялись в здоровом виде кожи, уплотнении, сокращении пор.
У субъектов не отмечалось значительных побочных эффектов. В некоторых случаях эритема и отек держались дольше, чем ожидалось, что было связано с индивидуальными факторами, такими как состояние и чувствительность кожи. Процедура хорошо переносилась, болевые ощущения были минимальными или отсутствовали, восстановительного периода не было или он выражался в минимальном образовании корочек. Обычно лечение при помощи VO-аппликатора не сопровождалось выступлением крови в зоне введения микроигл.
Процедура характеризовалась равномерной реакцией кожи, полным покрытием зоны лечения при любых параметрах. Усиление результата связывалось с количеством процедур.
При повышенной выраженности дефектов кожи выбирались более высокие параметры лечения или делалось больше пассов.
У пациентов, проходившим Tripollar-подготовку перед VO-процедурой, наблюдались повышенная эритема и отек без каких-либо отклонений от нормы.
Рисунок 3 — 6. Показано фотографическое изображение клинических результатов процедур.
Слева – до процедуры, справа — после 5 процедур
Улучшение текстуры кожи, значительное увеличение объема
в зоне щек одновременно с заметным сокращением носугубных складок
Слева — до процедуры, справа — после первой процедуры
Уменьшение дряблости кожи и сокращение морщин после первой процедуры
Слева — до процедуры, справа — после 5 процедур
Улучшение состояния мимических морщин и эффект увеличения объема
Обсуждения
Популярность микроигольчатых RF-систем растет благодаря их безопасности и эффективности, обеспечивая оправданную альтернативу инвазивным anti-age процедурам. Hatash и другие [18] сообщали, что фракционный биполярный микроигольчатый аппарат (Renesis ™, Primaeva Medical Inc. Ca) был опцией для лечения дряблости кожи и коррекции морщин. В их исследовании процедуры проводились у пациентов перед запланированной абдоминопластикой в разных временных интервалах. Гистологическая оценка подвергшихся лечению тканей демонстрировала заживляющий ответ на повреждение. Фракционное RF-лечение создавало сеть RF термальных зон в сетчатом слое дермы, что проявлялось в наличии зон денатурированного коллагена, отделенного зонами нетронутой дермы. Авторы сообщали об увеличении объема в сетчатом слое дермы за счет увеличения содержания клеточных компонентов гиалуроновой кислоты и эластина. Они пришли к выводу, что адекватный ответ на повреждение в результате RF-процедуры увеличивался в результате воспалительного процесса в клетках в течение 2–10 недель.
Другое опубликованное клиническое исследование представило результаты тестирования микроигольчатого RF-аппарата от Primavera в сравнении с хирургической подтяжкой при дряблости кожи [19]. Первичные фотографии и последующие цифровые фотографии пациентов, прошедших микроигольчатые процедуры, в случайном порядке смешивались с фотографиями пациентов после хирургического вмешательства. Также оценивались степень удовлетворенности пациентов и неблагоприятных эффектов.
У пациентов обеих групп наблюдалось статистически значимое улучшение состояния дряблой кожи лица со степенью улучшения 1,20 у пациентов после хирургического вмешательства и 0,44 — у пациентов другой группы (P < .001). Все субъекты после микроигольчатых процедур отмечали временную эритему, умеренный отек, от умеренной до средней геморрагическую сыпь, проходившую в течение 5–10 дней.
Они возвращались к нормальному образу жизни в течение 24 часов. В группе, прошедшей микроигольчатые процедуры, не отмечалось неблагоприятных эффектов или осложнений. У пациентов группы после хирургического вмешательства наблюдалось образование рубцов, эритема, отек, кровоподтеки. Они возвращались к обычному образу жизни через 7–10 дней. Авторы пришли к заключению, что минимально инвазивное микроигольчатое RF-лечение может составить значимую альтернативу хирургическим методам коррекции дряблости кожи лица без побочных эффектов и осложнений, сопровождающих хирургическое вмешательство.
В другом пилотном клиническом исследовании [20] с использованием того же микроигольчатого RF-аппарата, различной продолжительностью импульса (от 1 до 25 мс), температуры 60–80 °С, тестировались in vivo 15 субъектов. Гистологическая оценка термальных эффектов проводилась с использованием специальных методов окрашивания. Эффект от лечения и негативные эффекты также отслеживались клинически. Гистологическое окрашивание показало наличие частиц денатурированного коллагена в сетчатом слое дермы. Был виден фракционный рисунок с поврежденными микрозонами, отделенными нетронутыми тканями. Неблагоприятных эффектов не наблюдалось.
Статья, показывающая гистологические результаты оценки in vivo VO-технологии недавно была принята к публикации [22]. Процедуры проводились на двух домашних свиньях с использованием аппликатора VO и одноразовых наконечников. Процедура проводилась в первый день исследования, после чего животные оставались в обычных условиях содержания до следующей процедуры (4-й, 7-й, 14-й дни исследований). В последний 14-й день с обработанных зон брали образцы, а также биопсию. При процедуре, проводимой на 14-й день, был виден незамедлительный эффект, который не наблюдался при первой процедуре. Однако предшествующие процедуры (на 1-й, 4-й и 7-й дни) определяли эффект, видимый после последней процедуры. Процедуры проводились каждый раз на разных параметрах энергии.
Гистологические данные показали влияние микроигольчатой RF-процедуры на дермальный и эпидермальный слои с нормальным процессом заживления. Эти наблюдения показывали зоны фракционного воздействия с нетронутыми участками между поврежденными. Полное заживление наблюдалось через 14 дней во всех случаях независимо от уровней лечения, с восстановлением нормальной кожи в зонах, подвергнутых коагуляции. Рисунок 7 демонстрирует эффект непосредственно после процедуры (день 0) и процесс заживления после использования низкого уровня лечения. На день нулевой наблюдались участки эпидермального некроза, корочки и субэпидермальный коагулятивный некроз в сосочковом и верхнем сетчатом слое дермы. На 4-й день наблюдались участки частичного эпидермального некроза, субэпидермального коагулятивного некроза с умеренным лимфотическим инфильтратом. На 7-й день отмечался процесс заживления эпидермиса, коагулятивные изменения в сосочковом слое и умеренный лимфотический инфильтрат. На 14-й день наблюдался регенерированный эпидермис и заживленные раны.
Фото предоставлены компанией Pollogen
Эти морфологические открытия подтверждают безопасность, нормальный процесс восстановления, значительное уплотнение дермы на заживленном участке после микроигольчатых VO-процедур. Гистологические образцы показали фракционную структуру в зоне лечения, где микрораны были окружены неповрежденными участками.
Настоящее клиническое исследование подтверждает безопасность, эффективность VO-технологии с использованием микроигл, проникающих в кожу при помощи радиочастотной энергии, для обеспечения необходимого термического эффекта в дерме с минимальным уровнем болевых ощущений и отсутствием восстановительного периода.
Клинические результаты VO-процедур показывают улучшение текстуры кожи, увеличение объема и улучшение состояния морщин. Значительные клинические результаты достигнуты в зоне шеи, возможно, благодаря тонкости кожи в этой зоне.
Технология TriPollar FR от Pollogen, реализованная в аппарате Legend, представляет 3-е поколение неинвазивных радиочастотных процедур, предназначенных для лечения возрастных и мимических морщин. Предварительный нагрев тканей с использованием TriPollar-технологии перед процедурой VO увеличивает эффект за счет того, что расширение сосудов в результате нагрева может повлиять на процесс заживления непосредственно после VO-процедуры. В дополнение, проведение еженедельных TriPollar и VO-процедур может быть эффективным для оптимального укрепления дермы. В таких случаях протокол лечения может корректироваться в зависимости от специфических показаний.
Клинически возможность обеспечения достаточного уплотнения ткани для сокращения носогубных складок имеет важное значение. Кроме того, влияние на уменьшение вертикальных морщин и морщин в уголках губ более выражено по сравнению с предыдущими поколениями RF-аппаратов. Когда коллаген уплотнен, клиническим ожиданием будет улучшение текстуры с сокращением пор. Сокращение носогубных складок, вертикальных морщин и морщин в уголках губ при неинвазивных процедурах делают RF-аппараты нового поколения на шаг ближе к оптимальной цели на пути подтяжки лица. Улучшение в волюмизации в сочетании с уплотнением кожи дает и поверхностное, и глубокое улучшение, необходимое для того, чтобы RF-технологии сделали следующий шаг.
Вывод
Новая микроигольчатая технология Voluderm является безопасным и эффективным методом коррекции морщин, уплотнения кожи, волюмизации, улучшения структуры и укрепления кожи с сохранением естественного вида в зоне лица и шеи без побочных эффектов с минимальными болевыми ощущениями и быстрым заживлением.
Благодарность
Аппарат Pollogen и расходные материалы были предоставлены компанией.
Конфликт интересов
Автор сообщает об отсутствии конфликта интересов.
Список литературы
1. Goldman P, Fitzpatrick E: Cutaneous Laser Surgery – the art and science of selective photothermolysis page 377, Mosby 1999.
2. Sadick N, Sorhaindo L. The radiofrequency frontier: a review of radiofrequency and combined radiofrequency pulsed light technology in aesthetic medicine. Facial Plast Surg. 2005, 21(2): 131-138.
3. Gold MH. Tissue tightening: a hot topic utilizing deep dermal heating. J Drugs Dermatol. 2007, 6(12): 1238-1242.
4. Alster TS, Lupton JR. Nonablative cutaneous remodeling using radiofrequency devices. Clin Dermatol. 2007, 25(5): 487-491.
5. Kaplan H, Gat A. Clinical and histopathological results following TriPollar radiofrequency skin treatments. J Cosmet Laser Ther. 2009, 11(2): 78-84.
6. Boisnic S, Branchet MC. Ex vivo human skin evaluation of localized fat reduction and anti-aging effect by TriPollar radio frequency treatments. J Cosmet Laser Ther. 2010, 12(1): 25-31.
7. Levenberg A. Clinical experience with a TriPollar radiofrequency system for facial and body aesthetic treatments. Eur J Dermatol. 2010, 20(5): 615-619.
8. Shapiro SD, Eros Y, Abrahami Y, Leviav A. Evaluation of safety and efficacy of the TriPollar technology for treatment of wrinkles. Las Surg Med. 2012, 44(6): 453-458.
9. Spadoni D, Cain CL. Facial resurfacing. Using the carbon dioxide laser. AORN J. 1989, 50(5): 1007,1009-1013.
10. Weinstein C. Ultrapulse carbon dioxide laser removal of periocular wrinkles in association with laser blepharoplasty. J Clin Laser Med Surg. 1994;12(4): 205-209.
11. Waldorf HA, Kauvar AN, Geronemus RG. Skin resurfacing of fine to deep rhytides using a char-free carbon dioxide laser in 47 patients. Dermatol Surg. 1995, 21(11): 940-946.
12. Teikemeier G, Goldberg DJ. Skin resurfacing with the erbium:YAG laser. Dermatol Surg. 1997, 23(8): 685-687.
13. Manstein D, Herron GS, Sink RK, Tanner H, Anderson RR. Fractional photothermolysis: a new concept for cutaneous remodeling using microscopic patterns of thermal injury. Lasers Surg Med. 2004, 34(5): 426-438.
14. Laubach HJ, Tannous Z, Anderson RR, Manstein D. Skin responses to fractional photothermolysis. Lasers Surg Med. 2006, 38(2): 142-149.
15. Tierney EP, Eisen RF, Hanke CW. Fractionated CO2 laser skin rejuvenation. Dermatol Ther. 2011, 24(1): 41-53.
16. Hruza G, Taub AF, Collier SL, Mulholland SR. Skin rejuvenation and wrinkle reduction using a fractional radiofrequency system. J Drugs Dermatol. 2009, 8(3): 259-265.
17. Gold MH, Adelglass J. Evaluation of Safety and Efficacy of the TriFractional RF technology for treatment of facial wrinkles. Journal of Cosmetic and laser Therapy. 2014. 16(1): 2-7.
18. Hantash BM, Ubeid AA, Chang H, Kafi R, Renton B. Bipolar fractional radiofrequency treatment induces neoelastogenesis and neocollagenesis. Lasers Surg Med. 2009, 41(1): 1-9.
19. Alexiades-Armenakas M, Rosenberg D, Renton B, Dover J, Arndt K. Blinded, randomized, quantitative grading comparison of minimally invasive, fractional radiofrequency and surgical face-lift to treat skin laxity. Arch Dermatol 2010, 146(4): 396-405.
20. Hantash BM, Renton B, Berkowitz RL, Stridde BC, Newman J. Pilot clinical study of a novel minimally invasive bipolar micro-needle radiofrequency device. Lasers Surg Med. 2009, 41(2): 87-95.
21. Boisnic S, Branchet MC. Ex vivo study of hybrid energy technology using a human skin model. Eur J Dermatol. 2014, 24 (1): 46-52.
22. Gershonowitz A, Gat A. VoluDerm Microneedle Technology for Skin Treatments — In Vivo Histological Evidence. Journal of Cosmetic and laser Therapy. 2014, 25: 1-6.
Вам также могут быть интересны статьи:
- Клиническая оценка эффективности удаления волос
- Фракционный фототермолиз сегодня и завтра
- Лечение синдрома сухого глаза (ССГ) с помощью М22 IPL-терапии
- Оценка безопасности и эффективности IPL-терапии, сопровождаемой массажем мейбомиевых желез верхних век, при лечении синдрома сухого глаза
- Использование неинвазивных методов визуализации в диагностике меланомы
