Д. Манстейн, MD, Г.С. Херон, MD, PhD2, P.K. Синк, PhD2, X. Танкер, MS2, P.P. Андерсон, MD’ 1 — Лаборатория фотомедицины Веллмана Департамента дерматологии Гарвардской медицинской школы, Бостон, Массачусеттс, США. 2 — Компания Релиант Технолоджис, Пало Алию, Калифорния, США

Список сокращений:

АРК — аблятивное ремоделирование кожи;
СФ — селективный фототермолиз;
ЛДГ — лактатдегидрогеназа;
МТЗ — микроскопическая термальная зона;
МЭНО — микро-эпидермальные некротические остатки;
НРК — аблятивное ремоделирование кожи;
ТЭПВ — трансэпидермальная потеря воды;
ФФ — фракционный фототермолиз.

Резюме

Разработка и проверка новой концепции лечения кожи, названной ФФ, основанной на создании матрицы из МТЗ кожи термическим воздействием.

Материалы и методы:

Два прибора-прототипа с длиной излучения 1,5 мкм использовались для создания участков с регулярно нанесенными термоповреждениями при различной плотности нанесения МТЗ. Эффективность создания различной плотности МТЗ для восстановлении кожи на предплечье оценивали у 15 испытуемых. Клиническое состояние испытуемых, а также взятие у них гистологических проб проводили в течение периода до трех месяцев после обработки. Также были изучены эффекты обработки кожи с признаками фотостарения в области вокруг глаз у других 30 испытуемых, получивших четыре процедуры в течение 2–3 недель. Наличие морщин и клинические эффекты оценивали в течение трех месяцев после обработки.

Результаты:

Испытуемые хорошо переносили процедуры при плотностях покрытия, соответствующих расстояниям между повреждениями около 250 мкм и более. Типичный диаметр МТЗ на коже составлял 100 мкм, глубина МТЗ составляла 300 мкм. Реэпителизация завершалась в течение одних суток.

Клинические эффекты наблюдали в течение трехмесячного периода после обработки. Гистологические исследования, проведенные спустя три месяца после обработки, показали усиление волнистости сетчатой слоя и увеличение отложений муцина в верхнем слое дермы. Обработка кожи вокруг глаз переносилась испытуемыми пациентами хорошо — эритема и отек были минимальны. Через три месяца после последней обработки линейное уменьшение поверхности кожи составляло 2,1 %. Показатель морщинистости улучшался на 18 % (Р < 0.001) через три месяца после последней обработки.

Выводы:

ФФ — новый метод восстановления кожи. Его безопасность и эффективность была показана при проведении исследований с приборами-прототипами. Дальнейшие клинические исследования необходимы для определения оптимальных параметров и изучения новых сфер дерматологического применения.

Ключевые слова: фракционный, лазер, фототермолиз, микроскопическая зона обработки кожи, восстановление поверхности кожи, фотостарение, морщины, моделирование кожи, омоложение.

Введение

В настоящее время растет потребность в эффективном и безопасном методе лазерного восстановления состарившейся под действием света кожи. Для удовлетворения этой потребности разработаны два метода обработки кожи: АРК и НРК. Однако всем доступным на сегодняшний день методам лазерной обработки кожи присущи существенные недостатки. Лазерные системы Fraxel обычно безопасно и эффективно работают только в узком диапазоне, специфичном для каждого конкретного пациента.

Считается, что АРК с использованием импульсного СО₂-лазера Fraxel является наиболее эффективным способом лазерного восстановления большинства фотоповрежденных тканей ^{[23, 44, 31, 32, 27, 9, 21, 11]}. Однако при применении этого метода у пациентов возникают существенные побочные эффекты. Отеки, выделения, образование корок имеют место в течение первой недели после обработки, часто возникает длительная эритема. Кроме того, могут наблюдаться длительные изменения пигментации, образование шрамов и инфекции.

Метод АРК с использованием импульсного Er:YAG-лазера был разработан как более щадящая альтернатива использования СО₂-лазера ^[25]. Излучение Er:YAG-лазера в большей степени поглощается кожей, что обеспечивает меньший уровень дополнительного термического повреждения вокруг зоны абляции и более быстрое заживление. Однако Er:YAG-лазер менее эффективен для ремоделирования дермального коллагена, поскольку этот лазер не так сильно травмирует дерму, как СО₂-лазер. Исследования показали, что эффективность косметического удаления морщин и устранения солнечных эластозов повышается при увеличении глубины термоповреждения ^[25]. Наиболее эффективные для косметического удаления морщин системы с Er:YAG-лазером используют большие длительности им- пульсов для увеличения глубины остаточного термоповреждения ^[39]. Для улучшения заживления без образования рубцов в системах АРК нашел широкое применение комбинированный подход ^[35].

Для преодоления трудностей, связанных с применением метода АРК, была разработана так называемая НРК-терапия, при которой избирательно повреждается дермальная ткань для запуска ответа на повреждение (т. н. раневой ответ), но не происходит повреждения эпидермиса ^{[19, 20, 7, 40, 34, 24, 18, 29, 33, 13, 12, 36, 37]}. В этом методе контролируемое нагревание дермы без повреждения эпидермиса достигается за счет сочетания лазерного воздействия с правильно подобранным по времени охлаждением кожи. Раневой ответ на термоповреждение дермальной ткани приводит к образованию нового дермального коллагена и восстановлению дефектов кожи, связанных с фотостарением. Отсутствие повреждения эпидермиса при НРК-терапии существенно снижает тяжесть и продолжительность побочных эффектов от процедуры. Используемые в НРК-терапии лазеры обладают гораздо большей проникающей способностью излучения, чем доступные Er:YAG и СО₂-лазеры, излучение которых поглощается в поверхностных слоях кожи. Хотя и было показано, что эти методы позволяют избежать повреждения эпидермиса, основным недостатком их является ограниченная эффективность ^[17].

Предложенный нами метод омоложения кожи, названный фракционным фототермолизом (ФФ), был специально разработан для преодоления некоторых из вышеперечисленных трудностей. В отличие от АРК и НРК-систем, которые предназначены для достижения равномерного термоповреждения кожи на определенной глубине, ФФ создает микроскопические термоповреждения и оставляет непораженные области вокруг каждой из микроран. На рис. 1 схематично показаны картины термоповреждений при АРК, НРК и ФФ терапии. Микроскопические термальные зоны (МТЗ), показанные на этом рисунке, образуют блоки, дающие терапевтический эффект на макроскопическом уровне. Макроскопический терапевтический эффект ФФ определяется расположением и размером МТЗ в коже. Параметры лазера можно настроить таким образом, чтобы создавать различную трехмерную (3D) структуру МТЗ, а также варьировать их глубину ^[23]. Более того, как и в случае использования микроточек для воспроизведения фотографий при печати газет, можно создать произвольный набор матриц для нанесения МТЗ. Таким образом, кожу можно обработать с различной степенью интенсивности, меняя плотность расположения МТЗ.

В данной работе мы впервые описываем концепцию ФФ и результаты тестирования биологической реакции кожи человека на такое воздействие in vivo. Нами представлены результаты пилотных клинических исследований, которые подтверждают использование ФФ как нового, безопасного и эффективного метода. Новая терминология, представленная в этой работе, выделена в таблицу 1.

Таблица 1. Определение новых терминов

Термин	Определение
MТЗ (MTZ)	Микроскопическая термальная зона
Фракционный фототермолиз (ФФ) Fractional photothermolysis (FP)	Образование изолированных термических микроповреждений (МТЗ), приводящих к некрозу, окруженных областями живой ткани. Микроповреждения наносят таким образом, чтобы из них формировалась регулярная структура; метод не зависит  от распределения таких хромофоров, как меланин и гемоглобин.
Микроэпидермальные некротические остатки (МЭНО) Micro-epidermal necrotic debris (MEND)	Скопления некротических остатков сферической или цилиндрической формы, локализованные прямо под интактным роговым слоем, расположенным над каждой областью повреждения дермы (т. е. над каждой МТЗ)

Материалы и методы

Исследования проводились на коже предплечья и периорбитальной области.

Протокол процедуры был утвержден комиссией института, от каждого испытуемого было получено согласие на участие в исследовании.

Все испытуемые были разделены на две клинические группы: первая составила 15 здоровых испытуемых в возрасте 24–64 лет с II–IV типами кожи по шкале Фицпатрика; вторая — 30 испытуемых пациентов с латеральными морщинами вокруг глаз в возрасте 30–70 лет с II–III типами кожи по шкале Фицпатрика. Из них: 22 женщины и 8 мужчин.

Критериями отбора испытуемых служили: анамнез формирования келоидов, неупотребление изотретиноина (аккутана) в течение предшествующих шесть месяцев и отсутствие соматических инфекций, атопического дерматита, также из исследования исключались имеющие непереносимость лидокаина и курящие.

В первую группу были включены 15 испытуемых пациентов с кожей II–IV типов, которым проводилась однократная обработка с помощью лазерной системы 1,5 мкм (Reliant MTZTMSR прототип, Reliant Technologies, Palo Alto, CA).

Задачей проводимых исследований первой клинической группы являлось сравнительное изучение полученного клинического эффекта у условно здоровых испытуемых при воздействии трех различных плотностей: (400, 1600 и 6400 точек/см²) при постоянной энергии создания МТЗ 5 мДж.

Эти плотности соответствовали следующим расстояниям между центрами МТЗ — 500, 250 и 125 мкм и средним потокам мощности через тестовый участок — 2,8 и 32 Дж/см². Чтобы избежать объемного нагревания ткани, в устройство системы было заложено чередование создания отдельных МТЗ с примерно 50 мс задержкой между отдельными импульсами лазерного излучения.

Протокол проведения процедур в первой клинической группе

Каждый тестовый участок маркировали четырьмя микротатуировками по углам участка размером 8 x 8 мм². Обработке подвергалась центральная часть тестового участка размером 7 x 7 мм². Волосы на тестовом участке брили. Объективную оценку метода проводили с помощью приборов MEXAMETERMX 18 и TEWAMETER ТМ 210 фирмы Courage & Khazaka, Кельн, Германия.

Критериями оценки были интенсивность эритемы и степень ТЭПВ, которые определяли перед обработкой лазером и через 1–3 дня, 1 неделю, 1 и 3 месяца после. На четырех дополнительных тестовых участках проводили обработку кожи середины предплечья для гистологических исследований. Образцы ткани окрашивали гематоксилином и эозином (Н&Е) и красителем, оценивающим активность ЛДТ (NBTC) [8], а также по Фонтана-Массону и коллоидным железом. Дерматологические исследования проводили на зашифрованных препаратах.

Вторая клиническая группа была разделена на 4 подгруппы в зависимости от параметров используемого прототипа лазерной системы (Reliant MTZTM SR прототип, Reliant Technologies).

Задачей исследования было изучение безопасности и эффективности обработки латеральных морщин вокруг глаз.

Оптическая система прибора состояла из оптоволоконного лазерного источника излучения, оптической системы отклонения и фокусировки луча, которая собирала свет в сфокусированные на коже пятна. Эта система отличалась от использованной для проведения исследований на предплечье и состояла из выносной ручной сканирующей головки, которая передавала фиксированную матрицу с заданной плотностью нанесения термоповреждений по мере движения головки по коже. Лазерную головку непрерывно передвигали по коже со скоростью 0,5 см/с. Прибор не производил коррекцию скорости перемещения головки по коже, но время экспозиции было выбрано коротким (менее 5 мс) для того, чтобы не происходило размытия матрицы из нанесенных термоповреждений.

Протокол проведения процедуры во второй клинической группе

Испытуемых пациентов «случайным образом» делили на 4 группы, в которых производилась обработка лазерным излучением различной мощности и длины волны при постоянной плотности создания МТЗ. Группа 1 – 1480 нм, 6 мДж на пятно; группа 2 – 1550 нм, 6 мДж на пятно; группа 3 – 1535 нм, 10 мДж на пятно; группа 4 – 535 нм, 12 мДж на пятно. На стороне лица, на которой проводилась обработка, наносили угольную поверхностную микротатуировку.

Шесть татуировок наносили треугольником в области обработки и три контрольные татуировки наносили в соседнем необрабатываемом участке на расстоянии 10 мм по фиксированному шаблону. При каждой лазерной обработке облучали латеральную область вокруг глаз площадью приблизительно 10 см². Испытуемым пациентам выполняли локальную анестезию в виде наружного раствора 1 % лидокаина и 4 % тетракаина (Lasercaine Forle, Unit Dose Pharmacy and Packaging”, Phoenix, AZ). Одна обработка состояла из 10 проходов прибора, создававших суммарную плотность 2500 МТЗ/см². Пять проходов совершали в одном направлении и другие пять проходов — в перпендикулярном. Средняя плотность потока мощности при одном проходе составляла 1,5–3 Дж/см² в зависимости от энергии, используемой для образования МТЗ, которая варьировала от 6 до 12 мДж. Продолжительность каждого импульса составляла 1,5–5 мс, и каждый импульс создавал одну МТЗ. Скорость образования МТЗ была приблизительно 120 МТЗ/с. Испытуемых пациентов обследовали сразу после процедуры на появление побочных эффектов и просили оценить болевые ощущения во время обработки. Во время каждого визита до обработки производили стандартизированное фотодокументирование, измерение температуры кожи и спектральное измерение коэффициента отражения кожи. Последующие обработки лазером проводили с интервалом 4–7 дней в соответствии с расписанием для каждого испытуемого пациента. Все испытуемые пациенты проходили четыре обработки лазером.

Критерии оценки результатов

Побочные эффекты и изменения состояния кожи испытуемых пациентов оценивали через сутки после первой обработки, одну неделю после последней обработки и один месяц после последней обработки. Болевые ощущения оценивали по субъективным ощущениям испытуемых пациентов во время и после каждого сеанса в соответствии со следующей шкалой: 0 — отсутствие боли, 10 — боль как при укусе пчелы. Эритема, отечность, гипер- и гипопигментация, а также образование рубцов обследовал и оценивал врач-исследователь в соответствии со следующей шкалой: 0 — нет; 1 — слабо; 2 — заметно; 3 — умеренно; 4— значительно; 5 — очень значительно; 6 — сильно выражено. Изменения характеристик поверхности кожи на обработанной и необработанной сторонах лица оценивались как испытуемым пациентом, так и врачами-исследователями через один и три месяца после процедуры. Внешний вид морщин и структура кожи оценивались испытуемым пациентом и врачом-исследователем в соответствии со следующей шкалой: 0 — нет улучшений; 1 — очень слабое улучшение; 2 — слабое улучшение; 3 — заметное улучшение; 4 — среднее улучшение; 5 – выраженное улучшение; 6 — максимальное выраженное улучшение.

Расстояние между вершинами треугольника, образованного тремя татуировками в пределах обрабатываемой области, измеряли по фотографиям испытуемого пациента, используя измерительный инструмент программы Adobe Photoshop. В пределах обработанного лазером участка проводилось шесть измерений расстояний между татуировками, каждое измерение повторялось три раза во время каждого визита (n = 18 измерений пациента за визит). Аналогичным образом проводили измерения в контрольной области (n = 9 измерений пациента). После проведенного тестирования, полученное значение сравнивали с измерением, выполненным до обработки.

Среднее значение изменения в процентах относительно измерения до обработки записывали для всех девяти исследуемых расстояний. Рассчитывали среднее значение изменений расстояний в процентах для обработанного и контрольного участков.

Относительное изменение площади поверхности кожи приводили в виде изменения (в процентах) среднего значения расстояний между татуировками в обработанном участке, деленного на среднее расстояние между татуировками на необработанном участке.

Два независимых врача-дерматолога проводили слепой анализ фотографий до обработки и через один и три месяца после обработки (n = 12 через три месяца, n = 2 через один месяц). Каждого дерматолога просили оценить фотографии, сделанные до обработки и через три месяца после обработки в соответствии со шкалой Фицпатрика, оценивающей степень выраженности морщин (таблица 2). Фотографии испытуемого пациента до и после обработки предоставлялись в комплекте, и врача-исследователя просили оценить каждую из них в соответствии со шкалой Фицпатрика. Затем врача просили выбрать фотографию из комплекта, которая соответствовала бы наилучшему результату, и выставить отдельные оцени улучшения внешнего вида морщин, пигментации и структуры (таблица 2).

Таблица 2. Критерии оценки слепым методом врачами-исследователями состояния участков кожи до и после лечения

Степень выраженности морщин по шкале Фицпатрика (Fitzpatrick wrinkle score)	Оценка улучшения (0–3)
Класс I, степень 1–3	0, нет
Класс II, степень 4–6	1, слабые, 1–33 %
Класс III, степень 7–9	2, умеренные, 34–66 %
K.H.	3, заметные, 67–100 %

Статистический анализ

Статистический анализ проводили с использованием статистического пакета SAS версии 8.10 (SAS Institute, Gary, NC). Результаты обследования обработанных участков, выполненные врачом-исследователем, приводятся как изменения средних значений баллов для параметров внешнего вида морщин и качества текстуры кожи. Парные тесты были использованы для сравнения средних значений до обработки и через три месяца после обработки как для расстояний между татуировками, так и для оценки степени выраженности морщин по шкале Фицпатрика.

Расчет объема выборки проводили на основе дисперсии площади поверхности татуировок для подтверждения правильности выбора объема выборки в каждой экспериментальной группе. Тест-квадрат и корреляционные коэффициенты Пирсона использовали для исследования связи между возникновением эритемы и болевых ощущений после обработки в экспериментальной группе.

Ощутимое уплотнение из-за отека, а также незначительная эритема наблюдались через несколько минут после обработки. Через 1–2 недели обработанные участки имели нормальную окраску кожи. Спектрофотометрические измерения (рис. 2) выявили минимальное развитие эритемы в первую неделю после обработки при низкой и умеренной плотностях МТЗ, которая наблюдалась в течение трех месяцев при нанесении МТЗ с высокой плотностью.

Клинически небольшой бронзовый оттенок кожи наблюдался в первые 2–3 дня после обработки и сохранялся в течение трех недель.

Эпилюминесцентное микроскопическое исследование показало, что этот бронзовый оттенок был следствием наличия регулярной матрицы из коричневых пятен (рис. 3), который соответствовал матрице лазерного облучения прибором. Отдельные коричневые пятна исчезали в процессе шелушения поверхности кожи. Сравнивая рис. З А и D можно заметить, что структура обработанных участков кожи более гладкая, наблюдается улучшение микрорельефа кожи в течение трех месяцев.

По-видимому, этот клинический эффект коррелирует с заживлением ран МТЗ на микроуровне, как описано ниже. Низкие и умеренные плотности МТЗ не вызывали каких-либо значительных побочных эффектов ни у одного из пациентов, а также заметных изменений ТЭПВ, вызванных обработкой лазером.

Эти результаты обработки МТЗ низкой и умеренной плотности существенно отличаются от аналогичных результатов при проведении обработки с образованием матрицы МТЗ с высокой плотностью расположения пятен (на расстоянии 125 мкм друг от друга), при котором наблюдались существенные побочные эффекты. Побеление кожи сразу после проведения процедуры сменялось появлением выделений и корок, а также существенным увеличением уровня ТЭВП в течение первых суток. В течение 1-2 недель ТЭВП возвращалась к нормальному уровню, зоны обработки МТЗ высокой плотности шелушились, образовывалась смыкающаяся гранулярная ткань, повышалась интенсивность эритемы. Расслоение эпидермиса, наблюдаемое в областях обработки МТЗ высокой плотности, препятствовало спектрофотометрическому измерению эритемы (рис. 2), что приводило к искусственно заниженным данным в первые сутки и первую неделю после обработки. В течение двух недель были обнаружены очаги эрозии, вызванные созданием матриц из МТЗ с высокой плотностью, вследствие чего возникала гиперпигментация более темных типов кожи.

Эксперименты, проводимые на предплечье: данные гистологических исследований

На рис. 4 показана гистологическая картина, соответствующая отдельным коричневым пятнам, полученная при помощи эпилюминесцентной микроскопии. На левой части рисунка (рис. 4 А) хорошо видно появление коричневых пятен у испытуемого с кожей IV типа по шкале Фицпатрика в первые сутки после обработки при средней плотности образования МТЗ. В образцах биопсии кожи из идентично обработанных участков тех же испытуемых (рис. 4 В) видно наличие хорошо выраженных цилиндрических прозрачных областей сосочкового и сетчатого слоев дермы. Эти прозрачные участки представляют собой области, в которых жизнеспособные клетки полностью отсутствуют (определение с помощью окрашивания на выявление ЛДГ), что вызвано действием отдельных лазерных импульсов. В первые сутки не наблюдалась или была очень слабо выражена потеря жизнеспособности эпидермиса, но над каждой областью повреждения дермы располагался сферический или цилиндрический конгломерат из некротических остатков, расположенный прямо под интактным базальным слоем. Эти линзовидные очаги МЭНО видны на гистологических препаратах участков, соответствующих коричневым пятнам. Каждая зона МЭНО составляет приблизительно 40 х 80 мкм в сечении.

Для дальнейшей оценки заживления кожи был проведен тест определения жизнеспособности клеток с использованием красителя, связывающегося с ЛДГ, на гистологических препаратах, полученных с участков, на которых проводилось воздействие лазером, через различные промежутки времени. Непосредственно после проведения процедуры некроз эпителиальных и дермальных клеток наблюдался в хорошо ограниченных областях, составляющих 100 мкм в диаметре и простирающихся в глубину до 400 мкм (рис. 5 А). Однако через день после процедуры уже не было выявлено эпидермальных дефектов (рис. 4 В, 5 В). Потеря жизнеспособности дермальных клеток происходила в тех же местах, где при помощи поляризационной микроскопии (работающей в ортогональном режиме), наблюдалось отсутствие двойного лучепреломления у коллагеновых волокон (данные не показаны). Гомогенизация дермального матрикса, по-видимому, размывала зоны термоповреждения в дерме. Эти зоны соответствовали отдельным МТЗ, выявляемым как по окраске Фонтана-Массона, так и при окраске гематоксилином и эозином (рис. 5 D-F, маленькие стрелки). Отсутствие ЛДГ-окрашивания в областях дермы соответствующих расположению МТЗ, наблюдалось через одну неделю после проведения процедуры (данные не показаны). Однако через три месяца ЛДГ-окрашивание не выявило МТЗ ни в эпидермальном, ни в дермальном участках кожи (рис. 5 С).

В пределах 24 часов после проведения процедуры лазером эпидермальные дефекты устранялись благодаря относительно быстрому процессу миграции кератиноцитов, включающему эффективное вытеснение поврежденных эпидермальных компонентов живыми кератиноцитами на периферию МТЗ. Этот процесс эпидермальной элиминации, по-видимому, отвечает за образование МЭНО-структур. Важно, что базальный слой не подвергался гистологическим изменениям и оставался интактным, перекрываясь каждым МЭНО, пока они не исчезали через 1–2 недели в результате шелушения (рис. 5 F, большие стрелки). Окрашивание по Фонтана-Массону показало, что помимо других компонентов МЭНО содержит меланин (рис. 5 D-E). У более темных типов кожи доля этого компонента МЭНО была увеличена (рис. 5 D,E). При внимательном рассмотрении базального слоя на этих микрофотографиях видна перестройка расположения кератиноцитов на границах МТЗ, начиная с базального слоя, в котором изменения формы клеток очевидны (стрелки на рис. 5 D). Эти изменения соответствуют пере- ходу от стандартной кубической к веретеновидной форме, характерной дня фенотипа мигрирующих клеток ^{[41, 16]}.

В области базальной мембраны в районе каждой МТЗ была видна характерная полоса, появляющаяся сразу после лазерного воздействия и расположенная под слоем поврежденных кератиноцитов (рис. 5 F). Эта полоса существовала до двух недель, ее наличие связывают с обесцвечиванием ретикулина (данные не показаны). По-видимому, дермальная часть МТЗ восстанавливается в течение первого месяца. При низких и умеренных плотностях МТЗ наблюдаются небольшое или не наблюдается вовсе образование инфильтрата воспалительных клеток и грануляция ткани. Это сильно отличается от случая с высокими плотностями МТЗ, при которых возникает грануляция ткани и заметная воспалительная реакция. В то время как ЛДГ-окрашивание не выявило никаких различий в препаратах, полученных в результате биопсии, через три месяца было обнаружено более выраженное окрашивание муцина (коллоидным железом) в сосочковом и сетчатом слоях дермы по сравнению с соответствующими препаратами, полученными из кожи, но подвергшейся действию лазера, отобранными в те же моменты времени (рис. 5 H,G). Эти тенденции в изменении гистологического строения образцов были выявлены слепым методом, но не были охарактеризованы количественно.

А-С: образцы ножи, окрашенные ЛДГ, демонстрирующие эффект воздействия лазера через один час (А), одну неделю (B) и один месяц (С) после процедуры. «Чистые» области соответствуют потерявшим жизнеспособность клеткам. Восстановление эпидермиса начинается уже через 24 часа. D, Е: окрашенные по Фонтана-Массону препараты, используемые для определения МЕНО и для определения процесса заживления МТЗ. На рисунке D стрелками показаны морфологические изменения кератиноцитов у пациентов с кожей II типа через один день после процедуры. Темные области отражают наличие меланина . На рисунке Е показано почти полное отторжение МЕНО у пациента с кожей IV фототипа через одну неделю после процедуры. F: cрезы МТЗ, окрашенные гематоксилином и эозином (Н&Е), через один день после процедуры. Маленькими стрелками показана гомогенизация компонентов коллоидного матрикса, большими стрелками показаны МЕНО, располагающиеся ниже рогового слоя. G, H: окрашивание коллоидным железом: G-состояние до процедуры; Н: на фотографии представлен аналогичный участок через три месяца после процедуры, содержавший достаточно большое количество МТЗ; данный рисунок иллюстрирует увеличение уровня муцина в верхних слоях дермы и увеличенную долю сетчатого слоя.

Исследования, проводимые в периорбитальной области

Для дальнейшего исследования влияния ФФ на восстановление поверхности кожи периорбитальной области 30 испытуемых пациентов воздействовали лазерной рукояткой со сканером, создающей регулярную матрицу из МТЗ заданной плотности.

Перед процедурой большинство испытуемых пациенток при необходимости получали местную анестезию лазеркаином (Lasercaine). Все испытуемые пациенты хорошо переносили процедуру, средний балл интенсивности болевых ощущений составлял 3,2 ± 0,9 (по шкале 0–10 баллов). При подаче импульса в диапазоне 6–12 мДж/импульс уровень болевых ощущений напрямую корреллировал с энергией импульсов. Уровни болевых ощущений при первом проходе были обычно ниже, чем при последующих и описывались пациентами по-разному: как «ощущение от горячей расчески» или «несильное покалывание». Ощущения от последующих проходов соответствовали дискомфорту от ожога и тупой боли. Болевые ощущения полностью стихали через 10–30 мин после процедуры, и испытуемые пациенты не отмечали существенной разницы в болевых ощущениях при последующих процедурах. Сразу после обработки температура поверхности кожи поднималась в среднем на 1–2°С.

Уровень развития отека после воздействия лазером варьировал от 1 до 3 (шкала 0–6) и обычно исчезала через 6–24 часа. В первый день приблизительно у трети испытуемых пациентов наблюдалась заметная эритема. Приблизительно у 10 % испытуемых пациентов наблюдалась умеренная отечность и заметная эритема, которые сохранялись в течение одной недели. Из таблицы 3 следует, что применение ФФ хорошо переносится, а побочные эффекты от лечения — эритема, отечность и болевые ощущения — прямо коррелируют с энергией импульсов лазерного излучения. Меньшая длина волны (1480 нм) соответствовала немного большей интенсивности эритемы и отечности. Ни у одного испытуемого пациента не было отмечено изменений пигментации кожи.

Таблица 3. Побочные эффекты ФФ при проведении процедуры в периорбительной области

Побочный эффект	Средняя оценка
Эритема
1 день после процедуры	1,44 ± 0,6
1 неделя после процедуры	0,714 ± 0,7
1 месяц после процедуры	0,08 ± 0,3
3 месяца после процедуры	0
Эдема
1 день после процедуры	0,8 + 0,7
1 неделя после процедуры	0
1 месяц после процедуры	0
Боль
Средняя интенсивность боли (0-10)	3.2 + 0,97

В течение первых двух недель после проведения процедуры кожа имела слабый бронзовый оттенок, как и в случае исследований с обработкой предплечья. При помощи эпилюминесцентной микроскопии было показано, что такое изменение цвета кожи обусловлено тысячами отдельных коричневых пятен на поверхности кожи МЕНО, которые исчезали в результате шелушения в течение двух недель. Умывание лица, по-видимому, ускоряло этот процесс.

Испытуемые пациенты и врачи-исследователи сообщали о результатах улучшения (от слабой до умеренной степени) сокращения и структуры кожи через один и три месяца после проведения процедуры (таблица 4).

Все испытуемые пациенты и врачи-исследователи отмечали отсутствие изменений внешнего вида морщин и структуры на необработанных участках кожи лица. На обработанной части лица ни у одного из испытуемых пациентов не было отмечено ухудшения характеристик кожи после процедуры и только у одного из 28 испытуемых пациентов не обнаружено изменений в оценке внешнего вида морщин через один месяц после процедуры на обработанной части лица. У 12 % испытуемых пациентов наблюдалось слабое улучшение внешнего вида морщин (по оценкам врача-исследователя), у 30 % отмечались заметное улучшение и у 54 % — умеренное и значительное улучшение. Аналогично у 53 % испытуемых пациентов было отмечено умеренное улучшение качества текстуры кожи. Во время обследования, проведенного через три месяца после обработки, только 2 из 15 испытуемых пациентов получили оценку «нет улучшений» по качеству структуры кожи. Значительное улучшение подтверждалось при обследовании через три месяца после процедуры. Через три месяца у 34 % испытуемых пациентов наблюдали умеренное или значительное улучшение внешнего вида морщин, у 47 % испытуемых пациентов отмечали умеренное или значительное улучшение структуры кожи. В слепом эксперименте независимые дерматологи выбирали фотографии после процедуры как лучшие в 96 % случаев. Оценка морщин по шкале Фицпатрика улучшалась в среднем на 0,9 ± 0,7 баллов при обследовании через три месяца по сравнению с оценкой до обработки. Это изменение было статистически достоверно в соответствии с парным t-анализом.

Таблица 4. Наблюдаемое уменьшение степени выраженности морщин и улучшение качества текстуры кожи

Характеристики	1 месяц (n=28)	3 месяца (n=15)
Уменьшение степени выраженности морщин, оцениваемое
пациентами	2,9 ± 1,5	2,1 ± 1,6
исследователями	2,5 ± 1,2*	1,6 ± 1,3**
Улучшение качества текстуры кожи, оцениваемое
пациентами	3,2 ± 1,3	2,1 ± 1,6
исследователями	2,7 ± 1,2*	2,1 ± 1.6

* Коэффициент корреляции Пирсона между данными пациентов и исследователей после первого месяца составил r=0,58. Р=0,002 для оценки морщин и r=0,79, Р=0,001 для оценки текстуры. Коэффициент корреляции Пирсона между данными пациентов и исследователей после трех месяцев составил r=0,74, Р=0,001 для оценки морщин и r=0,74, Р=0.002 для оценки текстуры. Состояние оценивалось по семибалльной шкале от 0-6 (0 — нет улучшении; 1 — очень слабое улучшение; 2 — слабое улучшение; 3 — заметное улучшение; 4 — средне улучшение; 5 — сильно заметное улучшение; 6 — максимальное улучшение).

На рисунке 6 приведены фотографии трех типичных испытуемых пациентов до и после обработки лазером периорбитальной области. Группа дерматологов слепым методом оценивала набор из 14 фотографий обработанных участков, сделанных до и через три месяца после процедуры. Результаты приведены в таблице 5 и показывают слабое или умеренное улучшение текстуры кожи, морщин вокруг глаз, а также уменьшение фотоповреждений, что согласуется с оценками испытуемых пациентов и врачей-исследователей, приведенных выше.

В таблице 6 показано относительное линейное сокращение поверхности кожи по сторонам треугольника микротатуировки обработанного участка кожи по сравнению с контрольным. Хотя достоверные результаты сокращения кожи регистрировали только через одну неделю после обработки, тенденция сокращения кожи была показана на первой неделе, которая сменялась кажущейся релаксацией через один месяц с последующим сокращением кожи через три месяца. Эта последовательность изменения поверхности кожи сходна с результатом, который наблюдался после аблятивного ремоделирования кожи.

Таблица 6. Измерение линейного сокращении кожи периорбитальной области между участками, маркированными микротатуировками

Время после процедуры	Количество (п)	% сокращения в области воздействия но сравнению с контролем
1 день	23	1,7 ± 4,6 (Р=0,083)
1 неделя	20	2,9 ± 4,2 (Р=0,006)
1 месяц	18	0,6 + 3,0 (Р=0,430)
3 месяца	7	2,1 ± 3,7 (Р=0,197)

Обсуждение

Хотя в настоящее время используются различные методы ремоделирования кожи, до сих пор не сообщалось о методе, создающем матрицу из регулярных микроскопических термоповреждений. В предыдущей работе нашей группы ^[23] показано, что матрица из микроскопических фототермических повреждений может быть создана на коже человека in vitro с использованием инфракрасного лазерного устройства низкой мощности, сфокусированного через объектив с высокой апертурой, причем длина волны лазерного излучения должна хорошо поглощаться тканевой жидкостью. В данной работе мы исследовали биологические и клинические эффекты, сопровождающие образование микроскопических термоповреждений (МТЗ) кожи человека in vivo. Микролучи лазера использовались в экспериментальной биологии и офтальмологии в течение нескольких последних десятилетий ^{[5, 30]}, но до настоящего времени не было создано терапевтических устройств с лазерными микролучами для использования в хирургии кожи и дерматологии. Настраивая глубину фокусировки и энергию импульсов, можно произвольно выбирать различные участки ткани в качестве первичных мишеней фототермическою поражения. В данном исследовании для создания системы ФФ, пригодной для клинической практики, мы использовали последние достижения в разработке полупроводниковых инфракрасных лазеров, оптоволоконных лазеров, миниатюрной оптики, управляемых компьютером контролеров положения лазерного луча. Мы уверены, что новая методика обеспечивает больше возможностей обработки фотоповрежденных участков кожи. ФФ имеет ряд общих черт с хорошо известным методом селективного фототермолиза (СФ), впервые описанного более 20 лет назад ^[2]. При использовании метода СФ, так же как при ФФ, происходит образование небольших, ограниченных зон внутри ткани, на которые осуществляется фототермическое воздействие. Широко распространенное клиническое использование СФ в течение десятилетий показало, что такой тип повреждения переносится пациентами очень хорошо. Как было показано в настоящей работе, данное утверждение справедливо и для ФФ. При любых фототермических процессах, включая СФ и ФФ, распределение теплового возбуждения пропорционально произведению величины плотности локальной энергии на локальный коэффициент оптического поглощения ^[1]. В то время как СФ подразумевает избирательное поглощение в основном равномерного оптического излучения пигментами структуры-мишени, в методе ФФ делается ставка на оптические точки фокусировки в пределах достаточно гомогенной среды. Следует отметить, что СФ и ФФ являются концептуальными описаниями ожидаемых эффектов. На практике ни среда, ни оптическое поле никогда не бывают полностью однородными (таблица 7).

Таблица 7. Основные различия между методами СФ и ФФ

Характеристики	Селективный фототермолиз (СФ)	Фракционный фототермолиз ФФ
Оптическое поле в среде	Гомогенное	Сфокусированное
Луч	20	2,9 ± 4,2 (Р=0,006)
Оптические свойства среды	Поглощение света локальное	Поглощение света гомогенное

До проведения этого исследования ничего не было известно о клиническом воздействии ФФ. Было установлено, что экспериментальная обработка кожи лица с использованием регулярной матрицы из МТЗ, нанесенных с умеренной плотностью, безопасна и хорошо переносилась пациентами. Клиническое применение ФФ может основываться на данном исследовании, но необходимо уточнить детали для оптимизации плотности, глубины, размера пятен повреждения, количества процедур и интервалов между ними. Возможность произвольно менять размер, глубину и плотность фототермических повреждений во время проведения процедуры ФФ предполагает тонкий контроль клинического эффекта. Например, чтобы избежать появления заметной границы между обработанным и необработанным участком, можно уменьшить плотность МТЗ по его периферии. В методе СФ терапевтический ответ можно менять в основном за счет изменения длины волны, потока и энергии импульса. В методе ФФ эффект можно изменить в основном варьируя размер, глубину и пространственное расположение МТЗ. Как и СФ, ФФ создает регулируемую трехмерную область микроскопических термоповреждений. При сравнении этих двух методов возникает интересный вопрос о роли плотности нанесения микроповреждений. Понятно, что несколько микроскопических термоповреждений не дадут существенного терапевтического эффекта. С другой стороны, плотно расположенные ФФ повреждения вызовут двумерный ожог, во многом эквивалентный возникающему при АРК или при очень агрессивном ПВД.

Из данного исследования очевидно, что эффективность и побочные эффекты зависят от формы и расположения отдельных МТЗ и от матрицы, в которую организованы МТЗ.

Вероятно, эффективность метода ФФ более стабильна, чем эффективность лазеров, используемых в настоящее время для неабляционного восстановления кожи (НРК). При применении импульсных лазеров возникает противоречие между достижением достаточно высоких мощностей для образования больших пятен и нежелательным объемным нагреванием ткани. Принцип, лежащий в основе ФФ, позволяет преодолеть эти трудности за счет точной фокусировки луча в каждой МТЗ при низком среднем уровне облучения, что позволяет предотвратить объемное нагревание ткани. Например, импульсный лазер инфракрасного диапазона, который в настоящее время используют для НРК (например, при длинах волн 1,32; 1,4 или 1,5 мкм), нагревает очень большие объемы дермы по сравнению с каждой МТЗ при ФФ. Однако повышать температуру дермы до значений термического некроза в таких больших объемах небезопасно. На практике это ограничивает возможности врача в выборе величины потока энергии неабляционного лазера для получения хорошего терапевтического эффекта.

Для сравнения в этом исследовании мы показали, что МТЗ при ФФ, приводящие к некрозу клеток и денатурации коллагена, хорошо переносится при низкой и средней плотности МТЗ, эффективность которых была доказана. Для метода ФФ нами было установлено, что некроз клеток и денатурация коллагена очень хорошо переносятся пациентами при умеренной и низкой плотностях МТЗ.

Высокая локальная интенсивность излучения, свойственная методу ФФ, во многом гарантирует биологический эффект, в то время как строгое пространственное ограничение каждой МТЗ обеспечивает безопасность воздействия, аналогичную таковой в методе СФ. Результаты исследований на предплечье показывают, что фототермический некроз ткани, захватывающий участки эпидермиса и дермы вплоть до среднего сетчатого слоя, клинически хорошо переносится, когда расстояние между МТЗ больше чем в два раза превосходит диаметр отдельных МТЗ (т. е. >200 мкм).

Мы провели анализ, изменяя интервал между импульсами, чтобы убедиться в том, что наблюдаемый эффект связан с плотностью МТЗ, а не с неспецифическим объемным нагревом ткани. Клинически тысячи МТЗ проявляются в виде бронзового оттенка кожи, который постепенно исчезает в течение двух недель после процедуры в результате слабого шелушения. Как показывают результаты лечения, приведенные в этой работе, побочные эффекты, обычно сопровождающие процедуры АРК ^{[44, 31, 32, 38]}, не наблюдались ни в экспериментах на предплечье, ни при обработке кожи в периорбитальной области. По-видимому, побочные эффекты, аналогичные наблюдаемым, при использовании метода AРК, можно вызвать, увеличивая плотность МТЗ до очень высоких значений покрытия кожи.

Применение трехмерных матриц отдельных лазерных микроповреждений при использовании метода ФФ приводило к быстрому заживлению кожи. Эпидермальный компонент каждой МТЗ восстанавливался в течение нескольких часов после обработки. Данные гистологии свидетельствуют о быстром восстановлении кожи вследствие миграции кератиноцитов в области МТЗ. Менее чем через сутки микрореэпителизация приводила к формированию меланинсодержащих сферических структур (МЭНО). Образование МЭНО происходило в результате процесса, включавшего переход кератиноцитов из состояния покоя в активную форму, как это происходит при макроскопических процессах заживления ран ^{[41, 14]}. МЭНО в течение 24 часов собираются под роговым слоем и остаются там до двух недель, что коррелирует с наличием бронзовой окраски кожи.

Основываясь на полученных данных гистологических исследований, отсутствии ТЭПВ и клинических наблюдениях после процедуры ФФ, можно сделать вывод, что барьерная функция кожи, по-видимому, сохраняется благодаря как относительной сохранности базальной мембраны во время лазерного облучения, так и того факта, что скопления МЭНО не приводят к видимым изменениям функционирования корнеоцитов. Сохранение барьерной функции подтверждается отсутствием после обработки отделяемого, образования корок и кожных инфекций. По мере увеличения плотности МТЗ (в данном исследовании максимальная плотность соответствовала расстоянию от центра до центра МТЗ приблизительно 125 мкм), кривая «доза-ответ» становится круче. Мы обнаружили этот эффект при проведении исследования на предплечье при высоких плотностях МТЗ. Мы планируем провести дальнейшие более детальные исследования феномена заживления МТЗ.

Воздействие ФФ на уровень эпидермального пигмента представляет интерес, поскольку используемые в настоящее время неаблятивные технологии инфракрасной области спектра оказывают минимальный эффект или неэффективны в лечении пигментных образований, а аблятивные технологии полностью удаляют пигментный слой ^[38]. В нашем исследовании принимало участие несколько темнокожих пациентов, у которых метод ФФ с низкой или средней плотностью МТЗ показал отсутствие или минимальные изменения пигментации. Данные гистологических исследований свидетельствуют о наличии локализованных, хорошо контролируемых образований меланина и микроэпидермальных остатков некротической ткани в качестве «везикул». Как было показано в исследовании, проводимом в периорбитальной области, нежелательные локальные пигментные пятна удалялись в результате использования метода ФФ (см. рис. 6 C-F и таблица 5).

Восстановление кожи в результате образования МТЗ включает удаление и замену некротических клеточных материалов, а также денатурацию экстраклеточного матрикса за относительно длительный период времени, при этом механизм восстановления не похож на классический «воспалительный» механизм, наблюдаемый при заживлении ран. В целом гистологические образцы, взятые через один и семь дней после воздействия лазером, свидетельствуют о слабом воспалении, определяемом по наличию инфильтрата, эритемы и уплотнений (таблица 3), наряду с генерацией и выбросом болевых медиаторов в эпидермисе и дерме (полное восстановление компонентов матрикса, наличие муцина, слизистого секрета происходило через три месяца после воздействия лазера). В пролеченной коже по сравнению с контролем было установлено увеличение волнистости сетчатого слоя ^{[15, 4, 42]}. Полученный результат свидетельствовал об омоложении кожи. Мы предполагаем, что эффективность клинического воздействия ФФ на образование обновленной кожи частично будет зависеть от восстановления дермы в зонах МТЗ, поскольку именно в области МТЗ наблюдается улучшение состояния кожи, поврежденной в результате фотостарения. 92 % испытуемых пациентов отмечали уменьшение морщинистости и улучшение структуры кожи. Использованные «слепые» опросы показали достоверное улучшение параметров, характеризующих состояние фотоповреждения кожи (таблицы 4,5). Боль и ощущение дискомфорта у пролеченных пациентов были минимальны (таблица 3). Создание матрицы из МТЗ на больших участках кожи имеет ряд преимуществ по сравнению с методами, использующими гомогенное излучение, в которых повреждение происходит по всей площади. Это важно, поскольку при уменьшении времени и площади воздействия снижается активации болевых рецепторов ^{[43, 44]}, что может частично объяснить уменьшение потребности в анестезии при применении методики ФФ.

Заключение

Результаты, представленные в этой работе, характеризуют ФФ как новый метод с высокой эффективностью в лечении фотостарения и низким уровнем побочных эффектов. Существующие в настоящее время методы лечения АРК и НРК, приводят к термическим повреждениям в формате 2-D (плоский слой). Метод ФФ, в отличие от ныне существующих, позволяет создать трехмерную (3D) матрицу из микрозон воздействия. Применение этого метода приводит к созданию в коже МТЗ, плотность которых может варьировать в соответствии с требованиями лечения.

Нами было показано, что принцип воздействия, при котором в коже образуется палитра из микроскопических термоповреждений, вызванных импульсами лазера, позволяет коже быстро восстанавливаться. Нами был разработан и проверен в двух комплементарных клинических исследованиях аппарат, позволяющий получать МТЗ с оптимальными характеристиками. Данные гистологических исследований показывают локальный некроз эпидермальной и дермальной ткани, точно соответствующий МТЗ с размерами, исчисляемыми десятками и сотнями микрон. Несмотря на явный повреждающий эффект, создание МТЗ хорошо переносилось пациентами, а полное восстановление эпидермиса наблюдалось в течение одного дня. Отсутствовали побочные эффекты, такие как выраженная эритема и появление экссудата, типичные для методик, в которых происходит удаление тканей. Было показано, что используемая техника и применяемый метод может безопасно и эффективно использоваться для восстановления кожи периорбитальной области и уменьшать признаки фотостарения. Полученные данные позволяют рекомендовать метод ФФ в лечении всех типов кожи, включая темную кожу.

Необходимо проводить дальнейшие исследования для разработки и оптимизации параметров и протоколов лечения. Предполагается оптимизировать методику ФФ для разработки схем лечения дис- хромий, угрей, рубцов и фотостарения кожи.

Литература

1. Anderson R.R. Laser tissue interactions. In: Goldman M.P, Fitzpatrick R.E, editors. Cutaneous laser surgery. St. Louis: Mosby, 1999; 1-18.

2. Anderson R., Parish J. Selective photother-molysis: Precise microsurgery by selective absorption of pulsed radiation. Science, 1983; 220:524.

3. Arendt-Nielsen L, Chen AC. Lasers and other thermal stimulators for activation of skin nociceptors in humans. Neurophysiol Clin, 2003; 33(6): 259-268.

4. Balin A.K., Pratt L.A. Physiological consequences of human aging. Cutis, 1989; 43: 431-436.

5. Bcrns M.W., Aist J., Edwards J., Strahs K., Girton J., McNeill P., Rattner J.B., Kitzes M., Hammer-Wilson M., Liaw L.H., Siemens A., Koonce M., Peterson S., Brenner S., Burt J., Walter R., Bryant P.J., van Dyk D., Coulomb J., Cahill T. Laser microsurgery in cell and developmental biology. Science, 1981; 213(4507): 505-513.Bhawan J. Short — and long-term histologic effects of topical tretinoin on photodamaged skin. Int. J. Dermatol. 1998; 37(4): 286-292.

6. Bjerring P., Clement M., Heickendorff I… el al. Selective nonablative wrinkle reduction by laser. J. Cutan Laser Ther, 2000; 2: 9-15.

7. Chung J.H., Koh W.S., Yonn J.I. Histological responses of port wine stains in brown skin after 578 nm copper vapor laser treatment, Lasers Surg Med, 1996; 18(4): 358-366.

8. David L.M., Same A.J., linger W.P, Rapid laser scanning for facial resurfacing. Dermalol Surg, 1995; 21: 1031-1033.

9. Fitzpatrick R., Geroncmus R., Goldberg D., Kaminer M., Kilmer S., Ruiz-Esparza J. Multicenter study of noninvasive radiofre-quency for periorbital tissue tightening. Lasers Surg Med, 2003; 33(4): 232-242,

10. Fitzpatrick R.E., Goldman M.P., SaturN.M.1 Tope W.D. Pulsed carbon dioxide laser resurfacing of photoaged facial skin. Arch Dermatol, 1996; 132: 395-402.

11. Fournier N., Dalian S., Barneon G,, Diridollou S., Lagarde J.M., Gall Y., Mordon S. Nonablative remodeling: Clinical, histologic, ultrasound imaging, and profilometric evaluation of a 1540 nm Rr:glass laser. Dermatol Surg, 2001; 27(9): 799-806.

12. Fournier N., Dalian S., Barneon G., et al. Nonablative Remodeling: A 14-month clinical ultrasound imaging and profilometric evaluation of a 1,540 nm Er: glass laser. Dermatol Surg, 2002; 28(19): 926-931.

13. Gabbiani G., Chaponnicr C, Hullner I. Cytoplasmic filaments and gap junctions in epithelial cells and myofibroblasts during wound healing. J. Cell Biol, 1978; 76(3): 561-568.

14. Gilchrest В., Szabo G, Flynn E. Chronologic and actinically induced aging in human lace skin. J. Invest Dermatol 1983;80:81S-85S.

15. Gillman Т., Penn J., Bronks D., Roux M. Are-examination of certain aspects of the histogenesis of the healing of cutaneous wounds: A preliminary report. Br J. Surg 1955; 43(178):141-153.

16. Grema H., Greve В., Raulin С Facial rhytides-subsurfacing or resurfacing? A review. Lasers Surg Med, 2003; 32(5): 405-412.

17. Goldberg D.J. Full-face nonablative dermal remodeling with a 1320 nm Nd:YAG laser. Dermatol. Surg, 2000; 26: 915-918.

18. Goldberg D.J., Whitworth J. Laser skin resurfacing with the Q-switched Nd:YAG laser. Dermatol Surg, 1997; 23: 903-906, discussion, 906-907.

19. Heme K.B., Zachary CB. New facial rejuvenation techniques. Semin Cutan Med. Surg., 2000; 19:221-231.

20. Ho C, Nguyen Q., l^we N.J., Griffin M.E., Lask G. Laser resurfacing in pigmented skin. Dermatol Surg, 1995; 21: 1035-1037.

21. Hruza G.J. Laser skin resurfacing. Arch. Dermatol., 1996; 132: 451-455.

22. Huzaira M., Anderson R.R., Sink K., Manstein D. Intradermal focusing of near-infrared optical pulses: A new approach for non-ablative laser therapy. Lasers Surg. Med., 2003; 15(Suppl): 66.

23. Kelly K.M., Nelson J.S., Lask G.P., et al. Cryogcn spray cooling in combination with nonablative laser treatment of facial rhytides. Arch. Dermatol., 1999; 135: 691-694.’

24. Khatri K.A., Ross V., Grevelink J.M., Magro СМ., Anderson RR. Comparison of erbium: YAG and carbon dioxide lasers in resurfacing of facial rhytides. Arch Dermatol., 1999; 135(4): 391*397.

25. Kligman A.M., Zheng P., Lavker R.M. The anatomy and pathogenesis of wrinkles. Br. J. Dermatol., 1985; 113(1): 37-42.

26. Lask G., Keller G., Lowe N., Gormley D. Laser skin resurfacing with (he SilkTouch flashscanner for facial rhytides. Dermatol. Surg., 1995; 21: 1021-1024.

27. Lautenbacher S., Nielsen J., Andersen Т., Arendt-Nielsen L. Spatial summation of heat pain in males and females. Somatosens Mot. Res.,2001;18(2): 101-105.

28. Levy J.L., Trelles M., Lagarde P.J., Borrel P.M., Mordon P.S. Treatment of wrinkles with the nonablative 1320 nm Nd:YAG laser. Ann. Plast. Surg, 2001; 47(5) :482-488.

29. Liang H., Do Т., Kasravi S., Aurasteh P., Nguyen A., Huang A., Wang Z., Berns MW. Chromosomes are target sites for photody-namic therapy as demonstrated by subcellular laser microirradiation. J. Photochem Photobiol. В., 2000; 54: 175-184.

30. Lowe N.J., Lask G., Griffin M.E. Laser skin resurfacing: Preand post-treatment guidelines. Dermatol. Surg., 1995; 21: 1017-1019.

31. Lowe N.J., Lask G., Griffin M.E., Maxwell A., Lowe P., Quilada F. Skin resurfacing with the ultrapulse carbon dioxide laser: Observations on 100 patients. Dermatol. Surg., 1995; 21: 1025-1029.

33. Lupton J.R., Williams СМ., Alster T.S. Nonablative laser skin resurfacing using a 1540 nm erbium glass laser: A clinical and histologic analysis. Dermatol. Surg., 2002; 28(9) :833-835.

34. Menaker G.M., Wrone D.A., Wiliams R.M., et al. Treatment of facial rhytids with a nonablative laser: A clinical and histologic study. Dermatol. Surg., 1999; 25: 440-444.

35. Millman A.L., Mannor G.E. Combined erbium: YAG and carbon dioxide laser skin resurfacing. Arch Facial Plast. Surg., 1999; 1(2): 112-116; discussion, pi 17.

36. Mordon S., Capon A., Creusy C, Fleurisse L., Buys В., Faucheux \L, Servell P. In vivo experimental evaluation of skin remodeling by using an Er: glass laser with contact cooling. Laser Surg. Med., 2000; 27: 1-9.

37. Muccini J.A., Jr., O’Donnell F.E., Jr., Fuller Т., Reinisch L. Laser treatment of solar elas-tosis with epithelial preservation. Lasers Surg. Med., 1998; 23(3): 121-127.

38. Nanni C.A., Alster T.S. Complications of carbon dioxide laser resurfacing. An evaluation of 500 patients. Dermatol. Surg., 1998.

39. Ross E.V., McKinlay J.R., Sajben F.P., Miller CIL, Barnette D.J., Meehan K.J., Chhieng N.P., Deavers M.J., Zelickson B.D. Use of a novel erbium laser in a Yucatan minipig: A study of residual thermal damage, ablation, and wound healing as a function of pulse duration. Lasers Surg. Med., 2002; 30(2): 93-100.

40. Ross E.V., Sajben F.P., Hsia J., et al. Nonablative skin remodeling. Selective dermal healing with a midinfrared laser and contact cooling

Подкатегории рубрики “Советы профессиональным косметологам”