Когда алгоритмы дают сбой: описание клинического случая очень маленькой иссеченной меланомы

Mike Inskip, MBBS¹, Jill Magee M.D., FRCPA², David Weedon, M.D., FRCPA³, Cliff Rosendahl MBBS, Ph.D.⁴

1 Sun Patrol Skin Cancer Clinic, Berwick, Australia
2 Dorevitch Pathology, Heidelberg, Australia
3 Sullivan Nicolaides Pathology, Brisbane, Australia
4 School of Medicine, The University of Queensland, Brisbane, Australia

КЛЮЧЕВЫЕ СЛОВА: дерматоскопия, поверхностно распространяющаяся меланома, меланома, маленькая меланома, симптом «гадкого утенка» «ugly duckling sign», саркома Юинга, STAG2 ген.

Ссылки
Inskip M, Magee J, Weedon D, Rosendahl C. When algorithms falter: a case report of a very small melanoma excised due to the Dermatoscopic “ugly duckling” sign. Dermatol Pract Conc. 2013;3(2):9. http://dx.doi.org/10.5826/dpc.0302a09.

Получена
19 декабря 2013 года.

Принята к печати
1 февраля 2013 года.

Опубликована
30 апреля 2013 года.

Copyright
©2013 Inskip и соавторство.

Эта статья находится в свободном доступе, распространяется в соответствии с условиями лицензии с указанием авторства Creative Commons Attribution License, допускающей неограниченное использование, распространение, воспроизведение в любом средстве массовой информации с указанием автора и источника.

Источники финансирования
Отсутствуют.

Конфликт интересов
Авторы не имеют конфликта интересов, о котором необходимо сообщать.
Ответственный автор: Cliff Rosendahl, PO Box 734, Capalaba, Queensland, 4157Australia. Tel. 61 7 3245 3011; Fax. 61 7 3245 3022. Email: cliffrosendahl@bigpond.com.

Краткое содержание

Мы представляем описание клинического случая поверхностно распространяющейся меланомы диаметром 3,5 мм в верхней части спины 27-летней женщины, со степенью инвазии по Кларку 2, по Бреслоу 0,2 мм с регрессией до 0,45 мм. Пациентка с типом кожи I по Фицпатрику и минимальными признаками фотоповреждения проходила стандартное обследование, не имея в анамнезе опухолей кожи.

В возрасте 17 лет она прошла курс лучевой и химиотерапии в отношении саркомы Юинга на правом бедре с метастазами в легкие. Новообразование кожи было оценено как дерматоскопически симметричное, предпосылок к отнесению его к меланоме не было ни по одному из алгоритмов.

Предварительный диагноз меланомы был поставлен на основании полного отличия дерматоскопического каталог косметологических аппаратов б/у этого новообразования от других невусов, имеющихся у пациентки. Мы также обратили внимание на недавно установленную связь между дефектами STAG2 гена, саркомой Юинга, глиобластомой и меланомой.

Введение

Маленькие меланомы (диаметром < 4 мм) представляют сложность для диагностики, посколь- ку о клинических и дерматоскопических признаках таких новообразований сообщалось довольно редко ^[1]. В недавнем отчете Pellizari и соавторы предположили, что у очень маленьких новообразований нерегулярность (асимметрия структуры или цвета) может и не присутствовать ^[2].

Диагностическим признаком конкретно этой меланомы являлись радиальные линии, но как и в случае с самой маленькой меланомой, сведения о которой были опубликованы ^[2], эти радиальные линии были распределены по окружности, и асимметрия не была бесспорной.

Клинический случай

27-летняя женщина обратилась в центр первичной медицинской помощи Мельбурна (Австралия) в порядке обычного обследования.

Рисунок 1.
Клинический снимок спины 27-летней пациентки с I типом кожи по Фицпатрику и минимальными признаками фотоповреждения. Пигментные новообразования на обоих плечах и в левой лопаточной области макроскопически схожи и рассматриваются в качестве “signature nevi”, характерных для пациентки. Пигментное новообразование в правой лопаточной области выглядит несколько иначе (темнее) с клинической точки зрения [Copyright: ©2013 Inskip и соавт.]

В ее личном и семейном анамнезе не было ни меланомы, ни немеланоцитарного рака кожи. Это был ее первый скрининг, и пациентку не беспокоили какие-либо конкретные новообразования на коже. Не было истории чрезмерного пребывания на солнце или воздействия иных источников ультрафиолета, и, что важно, она никогда не посещала солярий и не пользовалась оборудованием для искусственного загара.

В возрасте 17 лет у пациентки была диагностирована саркома Юинга на бедре правой ноги с метастазами в легкие, в связи с чем она проходила курсы лучевой и химиотерапии в течение приблизительно одного года. Она продолжает наблюдаться у онколога.

Рисунок 2.
Дерматоскопические снимки трех пигментированных новообразований пациентки с Рисунка 1: (А) левое плечо, (В) левая лопаточная область (С) правое плечо. Каждое из этих слегка пигментированных новообразований имело бесструктурный паттерн и маскировалось под обычный сосудистый невус, а в случае А и В — в белые узелки. Они являлись “signature nevi”, характерными для пациентки, и были схожи с тремя другими пигментными новообразованиями, обнаруженными на коже пациентки [Copyright: ©2013 Inskip и соавт.]

При обследовании было установлено, что пациентка имела I тип кожи по Фицпатрику, незначительные признаки фотоповреждения в виде эфелидов на переносице, верхней части щек и на плечах. Кроме того, на коже было обнаружено всего 7 пигментных новообразований (предположительно меланоцитарных). Все новообразования были обследованы при помощи неполяризованного дерматоскопа Heine Delta® 20 (Heine Optotechnik, Herrsching, Germany) с 10-кратным увеличением (Рисунки 1–3).

Рисунок 3.
Дерматоскопический снимок пигментного новообразования кожи в правой лопаточной области. Слегка пигментированное коричневое новообразование имело бесструктурный паттерн в центре и радиальные линии по окружности, и поскольку оно выделялось на фоне “signature nevi”, характерных для пациентки, для диагностики использовался признак «гадкого утенка». [Copyright: ©2013 Inskip и соавт.]

Шесть из семи предположительно меланоцитарных пигментированных новообразований имели схожие клинические и дерматоскопические признаки. Каждое из них было слегка пигментированным, имело бесструктурный коричневый паттерн и сосудистый паттерн из изогнутых сосудов. Эти шесть новообразований соответствовали признакам дермальных невусов и были определены для этой пациентки как характерные для нее «signature nevi» ^[3].

Седьмой невус располагался в лопаточной области и незначительно отличался от других шести при рассмотрении невооруженным глазом, был несколько темнее, но существенно отличался при дерматоскопическом обследовании. Максимальный диаметр этого пигментного новообразования достигал 3,5 мм согласно шкале дерматоскопа. Это слегка пигментированное коричневое новообразование имело бесструктурный узор в центре и кольцевидный узор из радиальных линий по краям.

В принципе, такой паттерн симметричен, принимая во внимание, что абсолютная симметрия встречается в биологическом материале редко, и хотя радиальные линии являются прямым признаком злокачественности, исходя из множества опубликованных алгоритмов ^[4,5,6,7], это новообразование не имело предпосылок к удалению ни по одному из них ^{[5,6,7,8,9,10]}.

Лечащий врач принял решение об иссечении, исходя из абсолютно отличающегося дерматоскопического паттерна конкретного невуса от всех остальных новообразований, имевшихся у пациентки, он применил к нему понятие симптома «гадкого утенка».

Рисунок 4.
Микроснимок новообразования, показанного на Рисунке 3. Это скопление лентигинозных атипичных меланоцитов в дермоэпидермальном соединении с определенной степенью слияния и пейджетоидного распространения. В центральной области наблюдается вовлечение некоторых эккринных протоков с очагами атипичных меланоцитов в дерме (отмечено стрелкой). С правой стороны снимка видно фолликул, вовлеченный в пролиферацию меланоцитов. [Copyright: ©2013 Inskip et al.]

Гистология Гистологический анализ показал асимметричную лентигинозную пролиферацию атипичных эпи- телиоидных меланоцитов и дермоэпидермальных соединений с распространением вокруг внешней оболочки фолликула и ограниченными педжетоидными внутриэпителиальными очагами (Рис. 4 и 5).

Присутствовали очаговые узловые участки. Был один участок атипичных меланоцитов в папиллярной дерме на глубине 0,2 мм, связанный с эккринными протоками. Атипичные клетки имели углы, ярко окрашенную плеоморфную структуру и бледно коричневую цитоплазму. Присутствовало хроническое воспаление, фиброз и нестабильная пигментация с предполагаемой регрессией. Не было явных изъязвлений, лимфоваскулярной инвазии или сателлитоза.

Общие признаки рассматривались проводившим исследование патологом (автор JM) как признаки ранней злокачественной меланомы II уровня инвазии, поверхностно распространяющегося типа; толщина 0,2 мм, и автор DW соглашался с ним, хотя оба автора не исключали возможности, что этот участок был связан с эпидермисом эккринных протоков, что, возможно, не видно в образце.

Рисунок 5.
Микроснимок с большой степенью увеличения эккринных протоков и дермальных очагов атипичных меланоцитов, показанных на Рисунке 4. Лимфатический инфильтрат в дерме очевиден. [Copyright: ©2013 Inskip и соавт.]

Обсуждение

Обзор, опубликованный в 2004 году, показывал, что маленькие меланомы (< 6 мм, то есть не соответствующие правилу ABCD, где D означает диаметр 6 мм или более) составляли менее чем 1–38 % всех инвазивных меланом ^[11]. Ранее сообщалось, что маленькие меланомы могут и не быть асимметричными ^[1,2].

Также сообщалось, что гиперпигментация была определяющим фактором во всех 13 случаях (< 4 мм) в серии из 95 меланом ^[12], но Pellizzari и соавторы сообщали, что это может быть связано с ошибкой выборки более темных новообразований, тогда как более бледные гипомеланоцитарные новообразования могут не вызывать подозрения на стадии, когда они еще слишком малы ^[2].

В описываемом случае врач иссек новообразование не потому что считал его злокачественным, основываясь на каких-либо алгоритмах, а потому что, на его взгляд, оно носило характер «гадкого утенка». Этот признак был предложен в качестве полезного клинического инструмента для увеличения специфичности по сравнению с клиническим алгоритмом ABCD ^[13]. Одно небольшое исследование оценило симптом «гадкого утенка» как дерматоскопический признак, и обнаружило, что у большинства пациентов 80 % или более невусов можно объединить в одну, две или три дерматоскопические группы ^[14], хотя в число исследуемых новообразований меланомы не входили.

Меланома, описанная в этом отчете, образовалась у пациентки с I фототипом кожи, не имевшей истории, которая позволила бы предположить чрезмерное воздействие ультрафиолетового излучения. Ультрафиолетовое излучение является фактором риска для меланомы ^[15], но также известно, что влияние электромагнитного излучения в терапии рака может спровоцировать увеличение риска кожных злокачественных новообразований, включая меланому ^[16]. В одном исследовании Inskip и соавторы при изучении группы детей, перенесших рак и прошедших курс радиотерапии, установили, что у 8 развивались меланомы, хотя статистически ожидался показатель 3,1 ^[17].

Радиотерапия могла послужить этиологическим фактором в данном случае, когда пациентка перенесла курс терапии саркомы Юинга с метастазами в легкие за 10 лет до случая с меланомой. Тем, кто перенес онкологические заболевания в детском возрасте, рекомендуется систематическое наблюдение последствий терапии, учитывая риск меланомы ^[18].

Хотя это новообразование рассматривалось как инвазивная меланома, патолог допускал, что инвазия в данном случае спорна. В таких обстоятельствах следует говорить об инвазии, поскольку это позволит определить хирургические границы, что важно.

Недавно была проведена связь между саркомой Юинга, меланомой и глиобластомой. Исследователи Georgetown School of Medicine, Washington, USA обнаружили дефект гена STAG2 в 21 % случаев саркомы Юинга, 19 % меланомы и 19 % глиобластомы ^[19]. Возможная генетическая связь между саркомой Юинга в прошлом и меланомой впоследствии в этом случае не доказана, но отмечена.

Заключение

Небольшие меланомы (< 6 мм в диаметре) не будут подчиняться правилу ABCD и могут не определяться при помощи какого-либо из алгоритмов. Это конкретное новообразование не соответствовало ни одному из опубликованных алгоритмов в отношении злокачественных пигментных новообразований кожи.

Правильный профессиональный диагноз был поставлен только благодаря признаку «гадкого утенка», примененному при анализе дерматоскопического паттерна, поскольку при дерматоскопическом обследовании было установлено значительное отличие подозрительного новообразования от характерных для пациентки невусов.

Этот случай поддерживает утверждение Pellizzari и соавторов о том, что новообразование очень маленького размера может иметь достаточно времени в запасе до того как проявит явную асимметрию. Это также подчеркивает важность наблюдения за кожей, если в истории пациента имеется радиотерапия, что связано с возможной генетической взаимосвязью между опухолями различного типа.

Список литературы

1. Rosendahl C, Cameron A, Bulinska A, Williamson R, Kittler H. Dermatoscopy of a minute melanoma. Australas J Dermatol. 2011;52(1):76–8.
2. Pellizzari G, Magee J, Weedon D, Rosendahl C. A tiny invasive melanoma: a case report with dermatoscopy and dermatopathology. Dermatol Pract Conc. 2013;3(2):6.
3. Suh KY, Bolognia JL. Signature nevi. J Am Acad Dermatol. 2009;60(3):508-14.
4. Pehamberger H, Steiner A, Wolff K. In vivo epiluminescence microscopy of pigmented skin lesions, I: pattern analysis of pigmented skin lesions. J Am Acad Dermatol. 1987;17(4):571-83.
5. Argenziano G, Fabbrocini G, Carli P, De Giorgi V, Sammarco E, Delfino M. Epiluminescence microscopy for the diagnosis of doubtful melanocytic skin lesions. Comparison of the ABCD rule of dermatoscopy and a new 7-point checklist based on pattern analysis. Arch Dermatol. 1998;134(12):1563-70.
6. Menzies SW, Ingvar C, Crotty K, McCarthy WH. Frequency and morphologic characteristics of invasive melanomas lacking specific surface microscopic features. Archives of Dermatology. 1996;132(10):1178-82.
7. Rosendahl C, Cameron A, McColl I, Wilkinson D. Dermatoscopy in routine practice—‘chaos and Clues.’ Aust Fam Physician. 2012;41(7):482–7.
8. Argenziano G, Soyer HP, Chimenti S, et al. Dermoscopy of pigmented skin lesions: results of a consensus meeting via the Internet. J Am Acad Dermatol. 2003;48(5):679-93.
9. Nachbar F, Stolz W, Merkle T, et al. The ABCD rule of dermatoscopy. High prospective value in the diagnosis of doubtful melanocytic skin lesions. J Am Acad Dermatol. 1994;30(4):551-59.
10. Henning JS, Dusza SW, Wang SQ, et al. The CASH (color, architecture, symmetry, and homogeneity) algorithm for dermoscopy. J Am Acad Dermatol. 2007;56(1):45–52.
11. Abbasi NR, Shaw HM, Rigel DS, et al. Early diagnosis of cutaneous melanoma: revisiting the ABCD criteria. JAMA. 2004;292(22):2771–6.
12. Goldsmith SM, Solomon AR. A series of melanomas smaller than 4 mm and implications for the ABCDE rule. J Eur Acad Dermatol Venereol. 2007;21(7):929–34.
13. Grob JJ, Bonerandi JJ. The ‘ugly duckling’ sign: identification of the common characteristics of nevi in an individual as a basis for melanoma screening. Arch Dermatol. 1998;134(1):103–4.
14. Scope A, Marghoob AA. The “ugly duckling” sign: an early melanoma recognition tool for clinicians and the public. The Melanoma Letter. 2007;25:1-2.
15. Armstrong BK, Kricker A. How much melanoma is caused by sun exposure? Melanoma Res. 1993;3(6)395-401.
16. Braam KI, Overbeek A, Kaspers GJ, et al. Malignant melanoma as second malignant neoplasm in long- term childhood cancer survivors: A systematic review. Pediatr Blood Cancer. 2012;58(5):665–74.
17. Inskip PD, Curtis RE. New malignancies following childhood cancer in the United States, 1973–2002. Int J Cancer. 2007;121(10):2233–40.
18. Garbe C, Buttner P, Weiss J, et al. Risk factors for developing cutaneous melanoma and criteria for identifying persons at risk: Multicenter case-control study of the Central Malignant Melanoma Registry of the German Dermatological Society. J Invest Dermatol. 1994;102(5):695–99.
19. Solomon DA, Kim T, Diaz-Martinez LA, et al. Mutational inactivation of STAG2 causes aneuploidy in human cancer. Science. 2011; 333(6045): 1039-43.

Вам также могут быть интересны статьи

Подкатегории рубрики “Советы профессиональным косметологам”